Formulaire de Candidature - Département Infirmier

Département Infirmier
du C.H.R. de la Citadelle 1 Bld du 12^e de Ligne, 4000 Liège - Belgique

CANDIDATURE INFIRMIERE

Document à remplir par chaque candidat(e).
A remettre au secrétariat des soins infirmiers avant l’interview avec le Directeur du Département Infirmier.
Si vous désirez télécharger le formulaire de contact afin de l'envoyer par "courrier papier" cliquez ici(.pdf), ici(.doc) ou ici(.zip).

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Point 1

M. Mme. Mlle.

NOM :

PRENOM :

Né(e) le :

Etat civil :

Nationalité :

Adresse e-mail :

Adresse :

Téléphone :

Fixe : GSM :

Numéro Registre national :

Date de l’interview :
Interview réalisée par :

Point 2

2.A. Choix du C.H.R. (cocher 3 cases max) :	- situation géographique du C.H.R.
	- spécialité médicale
	- contrat à durée indéterminée
	- qualité des soins
	- ambiance de travail
	- politique de formation
	- salaire

2.B. Motivations
(en 3 lignes max) :

2.C. Type(s) de service(s) souhaité(s)
(par ordre de préférence) :

Pourquoi ?

2.D. Type(s) de service(s) non souhaité(s) :

Pourquoi ?

2.E. Temps de travail souhaité :

2.F. Contrainte(s) connue(s) :

Point 3

3.A. Diplôme de base :

Ecole :

3.B. Spécialité (4^ème année) :

Ecole :

3.C. Formation(s) complémentaire(s) :

- Licence Sciences Sanitaires ou assimilées

Université :

- Cadre :

- Ecole :

- Année de diplôme :

3.D. Module(s) (à préciser) :

- Type(s)

- Nbre d’heures

- Ecole

- Année

3.E. Formation(s) en cours, ou envisagée(s) :

- Type(s)

- Année en cours

3.F. Titre du travail de fin d’études et/ou mémoires :

Point 4

4.A. Nombre d’années :

1) d’ancienneté :

2) lieu(x) d’exercice(s) :

4.B. Stages effectués au C.H.R. en 3^ème année (unités) :

Point 5

Implication professionnelle (membre FNIB ou ACN) :

Oui

Non

Point 6

Pourquoi j’ai choisi le métier d’infirmier(e) ? - (en 10 lignes max) :

Date :

!!! Apporter une photo d’identité lors de votre entretien !!!

"En vertu de la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l’égard des traitements de données à caractère personnel, l’ensemble des données recueillies lors de la procédure de recrutement et/ou du recrutement pourront faire l’objet d’un traitement en conformité avec les prescriptions légales. Toute information complémentaire peut être obtenue et tout droit d’accès et de rectification prévus par cette législation peuvent être exercés moyennant demande écrite adressée à Monsieur Daniel RANSART, Directeur Général, boulevard du XIIème de Ligne, 1, 4000 LIEGE"

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