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Demande de rendez-vous

  

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Renseignements généraux

Cette demande est-elle pour vous ? (*) :

OUI - NON

Etes-vous médecin généraliste ? (*) :

OUI - NON
Si OUI, veuillez introduire votre N° INAMI

Renseignements du patient

Etes-vous déjà patient au CHR ?

OUI - NON

Sexe (*) :

Homme - Femme

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Date de naissance :

(*) (JJ/MM/AAAA)

Langue :

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Mobilité réduite (demande d'assistance) :

OUI - NON

Contact souhaité :

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Tél. bureau
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Sur quel site du CHR de la CITADELLE pouvez-vous vous rendre ?

(Plusieurs choix possibles) Site CITADELLE
Site SAINTE-ROSALIE
Site CHÂTEAU ROUGE
Site VALDOR

Choix de la spécialité ou du médecin

Le choix du médecin et de l'acte technique/spécialité sont listés en fonction du choix du service.
Les listes s'actualisent automatiquement dès le choix du service.
Le choix d'un acte technique/spécialité est prioritaire sur le choix du médecin lors de l'attribution d'un rendez-vous.

Choix du service (*) :

Choix du médecin :

Acte technique / Spécialité :

Pour quand désirez-vous un rendez-vous ? (*)

Le plus tôt possible

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Lundi
Mardi
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Précisions éventuelles :

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