Demande d'hospitalisation

Vous pouvez effectuer votre demande de pré-admission via ce formulaire en ligne jusqu'à 7 jours avant la date de votre hospitalisation.

Si votre hospitalisation est prévue dans les 7 jours, vous devrez alors vous présenter dans nos bureaux.

Renseignements généraux

Cette demande est-elle pour vous ? :*

Renseignements du patient

Etes-vous déjà patient au CHR ?:
Sexe:*
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Si enfant de moins de 18 ans

Contact

Téléphone :
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Merci d'encoder votre numéro dans le même format dans les 2 cases.
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Renseignements administratifs

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Assurance hospitalisation:*
(Indiquez le n° seulement si DKV ou ASSURCARD)
Etes-vous inscrit au Réseau Santé Wallon ?:
(Pas encore membre ? Je m'inscrits !)

Hospitalisation prévue

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Choix de chambre:

Attention supplément d'honoraires et actes médicaux possibles jusqu'à 200% en chambre particulière.
Hôpital de jour:*
Site:*
(suivant possibilité définie par le médecin)

Remarques


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