04 321 61 11

Demande d'hospitalisation

Vous pouvez effectuer votre demande de pré-admission via ce formulaire en ligne jusqu'à 7 jours avant la date de votre hospitalisation.

Si votre hospitalisation est prévue dans les 7 jours, vous devrez alors vous présenter dans nos bureaux.

Renseignements généraux

Cette demande est-elle pour vous ? :*

Renseignements du patient

Etes-vous déjà patient à la Citadelle ?:
Sexe:*
*
*
*
*
*
*
*

Si enfant de moins de 18 ans

Contact

Téléphone :
*
*
Merci d'encoder votre numéro dans le même format dans les 2 cases.
*
*

Renseignements administratifs

*
Assurance hospitalisation:*
(Indiquez le n° seulement si DKV ou ASSURCARD)
Etes-vous inscrit au Réseau Santé Wallon ?:
(Pas encore membre ? Je m'inscrits !)

Hospitalisation prévue

*
*
*
Choix de chambre:

Attention supplément d'honoraires et actes médicaux possibles jusqu'à 200% en chambre particulière.
Hôpital de jour:*
Site:*
(suivant possibilité définie par le médecin)

Remarques


Captcha
 Security code
Veuillez recopier le code.